Inprecor
Informations et analyses publiées sous la responsabilité du Bureau exécutif de la IVe Internationale.

N° 588-589 décembre 2012

FRANCE

Santé : une grande continuité dans « le changement »

Cf. aussi : [Services Publics] [France]

Jean-Claude Laumonier *

En matière de Santé, malgré quelques mesures positives, le nouveau pouvoir poursuit les politiques libérales de ses prédécesseurs. Il a capitulé sur le dépassements d’honoraires.

Photothèque Rouge/MILO

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En mai et juin 2012, l’élection présidentielle suivie des élections législatives a amené le Parti Socialiste au pouvoir. « Le changement c’est maintenant ! » fut le mot d’ordre de campagne du nouveau président François Hollande.

Six mois plus tard, le Parlement débat du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2013. Celui-ci définit, pour l’année à venir, la politique du gouvernement en matière de santé et de protection sociale et les moyens attribués. C’est un premier test du « changement » annoncé. Malgré quelques mesures positives, et quelques inflexions, le nouveau pouvoir poursuit les politiques libérales de ses prédécesseurs : austérité, marchandisation et privatisation de la santé. Le « changement » c’est avant tout la continuité.

Dix ans de contre-réformes (1)

Engagées à la fin de la décennie 1970, par les gouvernements de droite et de gauche (à majorité socialiste), les contre-réformes de la santé et de la Sécurité Sociale ont connu une brutale accélération lors du second mandat de Jacques Chirac (2002-2007). Elles furent amplifiées et complétées, sous la présidence de Nicolas Sarkozy (2007-2012).

Selon l’association de consommateurs Que Choisir ? , la part du budget des ménages consacrée chaque année à leur santé a augmenté de plus de 50 % entre 2001 et 2008. Elle s’est encore accrue depuis.

Ces contre-réformes poursuivent des objectifs cohérents et complémentaires :

* Réduire la part des financements publics et socialisés (la Sécurité Sociale), ainsi que la place prépondérante des services publics non marchands (l’Hôpital Public) (2).

* Ouvrir ainsi au marché et au profit de nouveaux espaces tant pour le capital financier (assurances) que pour les entreprises d’hospitalisation privée : les trusts du médicament, ceux des services médicaux et ceux du matériel médical.

* Déplacer le poids de ce qui reste du financement public sur les salariés et les classes populaires en exonérant ainsi le patronat du financement socialisé de la protection sociale.

Récapitulons les principales mesures prises :

► 1. L’instauration des « franchises » médicales. En 2007, sur le modèle des assurances, une « franchise » sur les soins a été instaurée. 1 € pour chaque acte médical, 0,5 € pour un acte paramédical, 2 € pour chaque transport sanitaires, 0,5 € par boite de médicaments. Ces franchises sont pour l’instant plafonnées à 50 € par an. Elles n’en grèvent pas moins les budgets des ménages modestes et ont explicitement pour but de dissuader la demande de soins. Personne n’est dupe, leur montant est appelé à augmenter. Ces franchises, très impopulaires, qualifiées à juste titre d’impôt sur la maladie par les associations de patients furent dénoncées à l’époque par le Parti Socialiste.

Synthèse actualisée Inprecor

► 2. La hausse du « forfait hospitalier ». Le « forfait hospitalier », laisse à la charge du malade un forfait, pour chaque jour d’hospitalisation. Ce forfait (créé par la gauche en 1983) atteint aujourd’hui le montant considérable de 18 € par jour. Il peut être pris en charge par l’assurance complémentaire… pour ceux qui en ont une.

► 3.Les déremboursements de médicaments. Sous couvert d’efficacité insuffisante ou non prouvée, certains médicaments sont de moins en moins remboursés au malade, alors qu’ils peuvent être indispensables à son traitement. La pratique de l’auto-médication est de plus en plus encouragée.

► 4. Les « dépassements d’honoraires ». A partir de 1980, une partie des médecins libéraux et hospitaliers ont été légalement autorisés à exiger des honoraires « libres » au-dessus des tarifs remboursés par la Sécurité Sociale (3). La différence est à la charge du malade ou de son assurance complémentaire. Les dépassements d’honoraires sont passés en dix ans d’un montant estimé à 900 millions à 2,5 milliards euros. Selon l’actuelle ministre de la Santé, « il y a des territoires dans lesquels il est devenu quasiment impossible de trouver un médecin au tarif opposable (4) ». Aucune règle ne régit la fixation des honoraires libres. La part des médecins spécialistes installés dans ce secteur était, en moyenne, de 37 % en 2000 et de 42 % en 2011. Elle atteint 86 % chez les chirurgiens, 55 % chez les gynécologues et 54 % chez les ophtalmologues ! En moyenne, le montant des dépassements est passé de 25 % du tarif de l’assurance maladie en 1990 à 56 % en 2011. Ces dépassements sont l’un des principaux obstacles à l’accès de tous aux médecins spécialistes.

► 5. La hausse des assurances complémentaires. Le résultat de la baisse des remboursements par la Sécurité Sociale a été l’augmentation considérable des tarifs des assurances complémentaires. Elle a été de 5 % en moyenne par an au cours des dernières années et s’est aggravée en 2012 d’une augmentation des taxes sur ces contrats. Cette part croissante des assurances et leurs tarifs élevés ont creusé les inégalités face aux soins :

— Une partie de la population (environ 10 %) n’a pas les moyens de payer une assurance complémentaire et de ce fait doit renoncer aux soins, ou doit s’endetter pour en bénéficier.

— Les contrats d’assurance se diversifient, allant de contrats « bas de gamme », n’assurant pas une couverture suffisante à des contrats « en or » réservés aux plus riches.

La sélection du risque apparait : ceux qui présentent un « risque » plus élevé (personnes âgées, en mauvaise santé…) doivent payer plus.

► 6. Les « déserts médicaux ». Aux difficultés financières s’ajoutent les difficultés d’accès aux soins pour des raisons d’éloignement ou de disparition des lieux de soins avec l’apparition de « déserts médicaux ». Dans certaines régions ou dans certains quartiers, les cabinets médicaux ferment (5). Les tentatives d’incitation à l’installation dans les régions villes et quartiers défavorisés ont eu peu d’effet.

Du fait des politiques d’austérité, le service public hospitalier se désagrège lui aussi. Les fermetures d’établissements hospitaliers, de maternités, de services d’urgences de proximité se sont accélérées, augmentant l’éloignement, et les délais pour accéder aux soins, et provoquant la saturation des établissements restant.

► 7. Privatisation de l’hôpital public. Cette politique d’austérité s’est accompagnée d’une double politique de privatisation de l’hôpital public. D’une part, les activités rentables du service public ont été privatisées : activités techniques et logistiques, attribuées à des entreprises privées (linge, ménage, restauration…), développement des cliniques privées commerciales sur les « créneaux lucratifs » de l’hospitalisation. Le secteur public conserve bien sûr les activités non rentables ou moins lucratives. D’autre part, placé en concurrence avec le secteur privé, l’hôpital a été sommé de fonctionner comme une entreprise, ou les critères de rentabilité et de productivité sont essentiels. Le principal outil de cette mise en concurrence est la « tarification à l’activité » (appelée T2A), nouveau système de financement plaçant « à égalité » le public et le privé, alors qu’ils n’accueillent ni les même pathologies, ni les même malades et ne remplissent pas les mêmes missions. S’appuyant sur la T2A, Nicolas Sarkozy voulait imposer la « convergence tarifaire » entre public et privé, véritable outil de destruction du service public.

► 8. La « TVA sociale », en remplacement des cotisations patronales. Reportée pendant cinq ans et décidée à la veille des élections, l’instauration de la TVA dite « sociale » était sans doute la mesure la plus révélatrice du « Big Bang » de la Sécurité Sociale préparé par Sarkozy. L’augmentation de la TVA devait se substituer aux cotisations patronales pour financer les allocations familiales (6). C’était un pas décisif vers la fin du financement de l’ensemble de la protection sociale solidaire par les cotisations des employeurs et leur remplacement par un impôt sur la consommation reposant essentiellement sur les classes populaires.

Dès la campagne électorale, un « changement » bien limité

Avant même d’arriver au pouvoir F. Hollande et sa future ministre, Marisol Touraine, avaient clairement marqué les limites des réformes qu’ils entendaient appliquer. S’ils ont utilisé comme argument électoral les effets négatifs des contre-réformes de la droite, il n’était pas question, pour eux, d’abroger  ni les « franchises », ni le « forfait hospitalier », ni les déremboursements de médicaments. Ils entendaient limiter leur action aux seuls « dépassements d’honoraires », pour les « encadrer » et non les supprimer.

Concernant les « déserts médicaux » et la place de l’hôpital, le candidat Hollande annonçait une meilleure reconnaissance des missions de service public dans le financement de l’hôpital, mais là encore, en procédant à un simple aménagement et non à une abrogation des contre-réformes de ses prédécesseurs.

Il affirmait vouloir qu’aucun malade ne soit à plus de 30 minutes de « soins d’urgence ». Cette proposition restait toutefois très ambiguë car elle confondait volontairement services hospitaliers d’urgence et simples lieux de consultations.

Il annonçait enfin l’abrogation de la TVA dite « sociale » décidée par Sarkozy.

Après 6 mois d’exercice du pouvoir ou en est-on aujourd’hui ?

A son arrivée au pouvoir le nouveau gouvernement a affiché sa volonté de tenir les promesses de campagne de F. Hollande. La hausse de la TVA pour financer la protection sociale a été abrogée, le forfait de 30 euros imposé aux immigrés en situation irrégulière pour accéder à l’Aide Médicale d’État (7) a été supprimé, des négociations ont été ouvertes dès le mois de juillet entre l’Assurance maladie et les syndicats médicaux sur les dépassements d’honoraires.

Le premier véritable test de cette politique est le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2013 (PLFSS). Celui-ci vient d’être adopté par l’Assemblée Nationale, avant d’être soumis au Sénat. Plus que tout discours, la « vérité » de la politique de ce gouvernement se trouve, dans les chiffres du PLFSS 2013, qui est en progression de 2,7 % par rapport à l’année passée alors que le gouvernement lui-même estime à 4,1 % le seuil indispensable à une reconduction des moyens existants. Ces 2,7 % sont en retrait par rapport aux timides promesses du candidat Hollande qui avait annoncé 3 %, et représente une hausse de 0,2% par rapport au budget de Sarkozy de l’année précédente. Le « changement »… c’est donc 0,2 % !

Il impose donc trouver 2,4 milliards d’euros d’ économies sur les dépenses de santé.

Le PLFSS contient certes, des mesures positives : remboursement intégral de toutes les formes d’IVG (8), gratuité de la contraception pour les mineures de 15 à 18 ans. La « convergence tarifaire » entre public et privé est effectivement abrogée, mais quel sera l’impact concret de cette mesure si l’hôpital est toujours soumis à une cure d’austérité ?

Le PLFSS 2013 entend imposer 657 millions d’économies supplémentaires à l’Hôpital quand il faudrait un plan d’urgence de création d’emplois qualifiés pour remettre à niveau les effectifs d’un personnel hospitalier épuisé et en souffrance. Ce sont au contraire de nouvelles suppression de postes qui s’annoncent. Elles ne seront nullement compensées par l’attribution de 4 000 « contrats d’avenirs », précaires et sans qualification.

Les restructurations, les fermetures de lits et de services voulues par la loi « Bachelot » (9) vont donc continuer.

Se situant dans la même logique d’austérité et de réduction de la place et des missions du service public, le gouvernement socialiste de Jean-Marc Ayrault entend continuer les restructurations hospitalières. Il poursuit la fermeture des services hospitaliers de proximité qu’il prétend remplacer par des « permanences » de médecins libéraux (ne pouvant jouer le même rôle) et transférer une partie des activités hospitalières vers le secteur médico-social dont le coût est plus faible. Pour cela il maintient la toute puissance des Agences Régionales de Santé (ARS) qu’il serait plus juste d’appeler Agences de Rationnement des Soins.

Dépassements d’honoraires : capitulation et fiasco

Le gouvernement avait fait du succès de ces négociations un enjeu décisif de sa politique de changement. Son objectif était d’emblée restreint : encadrer et non supprimer le droit des médecins à fixer « librement » leurs honoraires. C’est un véritable fiasco : pour obtenir la signature de trois syndicats médicaux corporatistes et réactionnaires, le gouvernement a dû capituler sur ses propres exigences

Dans la pratique l’accord — « historique » selon la ministre — va plutôt encourager et banaliser la pratique des dépassements d’honoraires : seuls les médecins pratiquant de manière répétée des dépassements supérieurs à 2 fois et demi (!) les tarifs de la Sécurité Sociale pourront éventuellement être sanctionnés, au terme de procédures tellement complexes qu’elles risquent de ne jamais aboutir.

De toutes façons, le vrai problème n’est pas tant celui des dépassements exorbitants effectués par quelques spécialistes, s’adressant à une clientèle fortunée. Ce sont les dépassements, courants, « normaux », pratiqués massivement par un grand nombre de praticiens, et là, rien ne changera. Pire, ces dépassements seront de fait encouragés, puisque dans le cadre d’un nouveau dispositif dit le « contrat d’accès aux soins », les médecins qui dépasseront « seulement » de 100 % les tarifs de la Sécurité Sociale et respecteront ces tarifs pour leurs patients les plus pauvres… seront exonérés de cotisations sociales. Une prime au « dépassement modéré » en quelque sorte.

Tandis que les associations de malades dénonçaient cet accord signé dans leur dos, le scepticisme et les critiques s’exprimaient y compris parmi les députés socialistes.

A l’inverse, la droite se montrait conciliante, y trouvant une ressemblance avec ses propres propositions : « J’ai l’impression que ce que vous proposez est proche du secteur optionnel que nous avions instauré. Il faut maintenant transformer l’essai », a estimé le député UMP du Loiret Jean-Pierre Door.

De plus, cet accord constitue une nouvelle machine de guerre contre la Sécurité Sociale au profit des assurances. Les assurances complémentaires, signataires de l’accord, s’engagent à rembourser une partie des dépassements d’honoraires. Elles se placent ainsi de plus en plus comme concurrentes et remplaçantes d’une Sécurité Sociale  qui n’assurerait plus qu’une couverture minimum.

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Un nouveau pas dans le démantèlement de la Sécurité Sociale

Telle est bien la perspective de F. Hollande et de son gouvernement. Le président de la République l’a confirmé lors de son discours de clôture du congrès de la Mutualité. Engagé dans une politique d’austérité et de réduction des « déficits publics », il entend, comme ses prédécesseurs de droite, réduire encore les dépenses de Sécurité Sociale.

Simultanément, au nom de la « compétitivité » et de la «  baisse du coût du travail », le gouvernement se prépare à exonérer davantage les patrons du paiement des cotisations sociales qui financent cette protection sociale et en reporter la charges sur les classes populaires. La droite et le patronat voulaient réaliser l’opération par une hausse de la TVA. Le PS, lors de sa campagne et jusqu’à une date récente a privilégie, lui la CSG (Contribution Sociale Généralisée) créée en 1990 par le gouvernement socialiste de Michel Rocard, qui représente aujourd’hui déjà plus de 20 % des recettes de la Sécurité Sociale. Pour ce faire, il tente, avec la direction de la CFDT, défenseur inconditionnel de cette proposition, de faire passer la CSG pour un impôt « juste ».

Mais dans la réalité, selon le rapport de juillet 2012 de la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale, les revenus d’activité (salaires) constituent 70,2 % des recettes de la CSG, les revenus de remplacement (retraites, allocations chômage…) 17,2 %, tandis que les revenus du capital (immobilier et financier) contribuent seulement à hauteur de 11,3 %. La CSG est donc payée à près de 80 % par les salariés actifs, retraités et chômeurs. Avec la CSG, comme avec la TVA, les seuls gagnants de l’opération sont les patrons qui s’exonéreront toujours plus du financement de la Sécurité Sociale. Ils ont déjà obtenu, pour « défendre l’emploi », (avec les résultats que l’on connaît !) 30 milliards d’exonération annuelle de cotisations sociales. Leur cible ce sont, à terme, les 315 milliards d’euros (un cinquième de la richesse produite en France) de cotisations de sécurité sociale ainsi que les 80 milliards de cotisations chômage dont ils espèrent s’affranchir.

A la suite d’un revirement spectaculaire, le gouvernement vient de décider de remplacer la TVA « sociale » de Sarkozy par une TVA « socialiste » et de faire des cadeaux aux patrons sous la forme d’exonérations d’impôts ou de « crédit d’impôt » et non sous la forme d’exonérations de cotisations. Mais il ne faut pas s’y tromper : si le gouvernement n’a pas cette fois utilisé l’arme de la réduction des cotisations sociales, c’est pour la conserver à l’occasion d’un nouveau plan d’austérité qui ne saurait tarder. Comme le note un éditorialiste, « une hausse de la CSG ne nous a pas été épargnée par grandeur d’âme, mais parce qu’elle servira de variable d’ajustement des comptes de la Sécurité sociale dans les semaines à venir » (10).

Les échéances sont devant nous

On le voit, en France, comme dans les autres pays d’Europe, les attaques contre le système de santé et la protection sociale sont au centre les politiques d’austérité et de privatisation menées sous la coupe de l’Union Européenne. Comme nous avons essayé de le montrer, elles vont se poursuivre sous le gouvernement de gauche, et peuvent s’accélérer à tout moment en cas d’aggravation de la crise.

Les exemples grecs et espagnols sont là pour nous montrer que la destruction du droit aux soins pour tous peut être extrêmement rapide et qu’un monde où seuls ceux qui en ont les moyens pourraient se soigner n’est jamais très loin.

Synthèse actualisée Inprecor

Quelle que soit l’importance des attaques déjà subies, il ne faut pas perdre de vue que les échéances essentielles sont devant nous, et qu’il faut s’y préparer. C’est dans cet esprit que le NPA s’est exprimé à la suite du vote par l’Assemblée du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale. Se réjouissant « que les députés du Front de gauche n’aient pas accepté l’inacceptable et aient voté contre l’austérité pour la sécu et la santé », il propose « à l’ensemble des composantes de la gauche sociale et politique, qui dores et déjà se retrouvent, pour nombre d’entre elles au sein du collectif “Notre Santé en Danger (11)” » de préparer ensemble la riposte à l’austérité dans la santé, aussi néfaste aux patients qu’elle soit « de gauche » ou « de droite ».

Cette riposte doit s’inscrire dans la perspective d’une action coordonnée, dont le réseau européen contre la commercialisation et la privatisation de la santé a jeté les bases.  ■

Le 7 Novembre 2012

* Jean-Claude Laumonier, infirmier et militant syndicaliste, est membre de la Commission nationale Santé-Sécurité sociale-Action sociale du Nouveau parti anticapitaliste (NPA, France) et militant de la IVe Internationale.

Notes

1. Pour plus de précisions relire les articles déjà publiés dans cette revue : Assurance-Maladie et Hôpital : Contre-réformes libérales et droit à la santé, Inprecor n°543/544 novembre-décembre 2008 ; La contre-réforme de la sécurité sociale et de l’Hôpital et nos propositions, Inprecor n° 573/574 de mai-juin 2011.

2. L’Assurance-Maladie est une assurance obligatoire étendue progressivement à l’ensemble de la population est l’une des branche de la Sécurité Sociale, créée en 1945, qui assure aussi la couverture retraite, celle des accidents de travail et les allocations familiales versées aux familles pour élever leurs enfants. Le financement de la Sécurité Sociale repose sur des cotisations sociales versées par les employeurs (une partie socialisée du salaire) et non sur l’impôt.

3. C’est le « secteur 2 » par opposition au « secteur 1 » dans lequel les praticiens respectent les tarifs de la Sécurité Sociale.

4. C’est-à-dire remboursé par l’Assurance Maladie

5. Les médecins libéraux qui exercent en ville bénéficiant de la liberté d’installation, ils choisissent souvent de s’installer dans les régions les plus agréables pour leur confort de vie, délaissant les campagnes ou les quartiers populaires, ainsi que les régions au climat plus rigoureux. En 2010, la « densité médicale pour 100 000 habitants était de 239 dans la région Picardie, alors qu’elle était de 374 dans la région Provence Alpes Cotes d’Azur !

6. Voir note 3.

7. Un dispositif qui permet aux étrangers en situation irrégulière d’accéder aux soins.

8. Encore faudrait il mettre fin à la fermeture des centres d’IVG, activité « non rentable » des établissements hospitaliers !

9. Du nom d’une ministre de la santé de N. Sarkozy. Cette loi dite « Hôpital Patients Santé et Territoires » accélère les fermetures et les restructurations d’hôpitaux.

10. H. Lauret, Le Télégramme du 7 novembre 2012.

11. Qui regroupe une centaine de comités de défense, de syndicats et de partis de gauche.

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